1.AP概述
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种常见的急性腹部疾病,是由于胰腺酶的刺激释放大量的炎症介质和细胞因子进入胰腺和血液循环,导致过强的炎症反应和异常的免疫引起肠粘膜损伤,造成肠道细菌易位,加重全身感染。早期发展阶段难以预测,总发病率逐年攀升[1]。关于诱发AP的病因,中西研究具有一定差异性,在我国主要以胆石症及胆道疾病为主,而西方国家主要与酗酒有关。此外,胰管疾病、滥用药物、缺血损伤、暴饮暴食等也是引起AP的重要原因。在长期探索AP发病机制的研究中形成了诸多假说,如“胰酶异常激活假说”、“自身消化假说”、“胰腺微循环障碍假说”、“炎症介质假说”以及“钙超载假说”[2]等,但具体发病机制尚未完全阐明。临床上主要采用立即禁食水、抑制胃酸和胰液分泌、静脉输液支持以及持续胃肠减压等方式缓解AP的进展,但并不能有效治愈 AP[3]。
近年来,中药多成分、多靶点、多机制的特点在治疗AP方面展现了突出的优势,不仅能显著改善AP患者的临床症状,如腹痛、恶心等,还有助于降低并发症的发生率[4]。因此,中药治疗AP既能减轻患者的痛苦,又能缩短治疗周期,减轻医疗系统和患者的经济负担。本文旨在探究中药治疗AP的活性物质基础和作用机制,以期为指导AP的治疗提供实验基础和理论依据。
2.AP的中医学理论
中医学上虽然未明确AP的名称,但根据患者出现的腹痛、腹胀等症状,认为其病位在脾,与肝、胆、胃密切相关,并涉及心、肺、大小肠等[5]。AP的病因包括(1)饮食不节、虫石内积,以致胆道不畅;(2)情志不舒、外邪侵袭致湿、热、瘀内阻于胰,气机不畅[6]。此外,脾胃功能失调,消化功能减弱,营养摄取不足也是诱发A 的病因之一[7]。在AP的急性期,患者常表现出多种证型,如结胸里实证、肝胆湿热证、腑实热结证和内闭外脱证。随着疾病进展,又会出现肝郁脾虚证、气阴两虚证等。治疗上,采用清、下、通法辨证论治,遵循通腑泄浊、清热解毒、活血散瘀、行气止痛的基本原则。通过改善胰腺微循环,抑制体内炎症反应,进而有助于保护肠道粘膜屏障和稳定机体内环境,从而显著改善患者的治疗预后。
3.中药治疗AP的作用机制
(1)中药复方
临床上,中药复方可针对AP的不同证型,提供多种精准治疗策略,如大承气汤具有峻下热结的功效,主要用于治疗腑实热结型AP;柴芩承气汤具有清肝解郁、通腑行气的功效,主治肠痈;大黄牡丹汤泻热破瘀、散结消肿,主治肠痈初起,用于湿热瘀滞证、肝胆湿热型AP;清胰汤功以疏肝理气、泻火攻实为主,用于少阳、阳明合证型AP,尤善于治疗急性出血型AP;清胰陷胸汤具有疏肝理气、通里攻下的功效,主要用于治疗急性水肿型AP;茵陈蒿汤则倾向于治疗肝胆湿热型AP。
不同中药复方在改善AP方面的作用机制各有异同。如表2 所示,改善肠粘膜屏障功能、调控炎症免疫反应是其共有机制,通过减轻胰腺的炎症反应和肿胀和提高机体免疫力,改善胰腺微循环和肠道菌群失调,以促进胰腺功能的恢复。此外,大承气汤侧重于抑制炎症介质的表达、抑制肺组织毛细血管通透性和肠粘膜 屏障[8,9] 。 也有研究报道大承气汤通过上调肌浆网钙泵蛋白2( ATPase sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+ transporting 2,SERCA2)的mRNA表达,增强SERCA活性,降低胰腺腺泡细胞钙离子超载,改善AP[10];清胰汤则侧重于调节肠道菌群和腺苷酸活化蛋白激酶/核因子-κB/NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3(AMP-activated protein kinase/nuclear factor-κB/NOD-like receptor thermal proteindomain associated protein 3,AMPK/NF-κB/NLRP3)通路[13];柴芩承气汤和大黄牡丹汤则能抑制细胞凋亡[10,11];清胰汤[12]主要作用于NLRP3介导的炎性损伤。大黄牡丹汤能改善胰腺微循环,减轻胰腺的缺血、缺氧状态,从而减轻炎症反应和胰腺损伤[11]。茵陈蒿汤源自张仲景的《伤寒杂病论》,可显著改善患者腹胀、腹痛症状且肠鸣音恢复时间缩短,其作用机制与抑制自噬受体蛋白- Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白 1-核因子E2 相关因子 2(p62-Kelch-like ECH-associatedprotein 1-nuclear factor erythroid 2-related factor 2,p62-keap1-Nrf2)信号通路,减少氧化应激二号炎症反应,从而减轻胰腺损伤,还能抑制病原菌生长和繁殖,减轻胰腺感染和炎症反应[14,15]。
表2 临床常用中药复方改善AP的组成、功效和作用机制
注:CRP:C反应蛋白;TNF-α:肿瘤坏死因子-α;IL-8:白介素-8;NLRP3:NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白 3;IL-6:白介素 6;IL-1β:白介素-1β:p62:自噬受体蛋白;keap1:Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白 1; Nrf2:核因子E2 相关因子2。
(2)中药及其活性成分
中药大黄中黄酮类、蒽醌类、番泻苷类、大黄多糖等提取成分均具有抗炎作用,是其改善AP的主要物质基础[16],通过抑制TLR4-MAPK-NF-κB信号传导发挥抗炎作用。白芍中含有白芍苷、牡丹酚、白芍花苷、鞣质、β-谷甾醇等多种化学成分,具有镇痛镇静、抗炎抗溃疡及调节免疫功能等多种生物活性,有助于改善AP。其中,白芍苷通过抑制单核细胞的噬菌作用、前列腺素E2(PGE2)和TNF-α的产生以及HIA-DR和CD80的表达缓解慢性炎症[17]。萜类是由异戊二烯或异戊烷连结而成的天然化合物,三萜类成分能够抑制脂多糖(LPS)诱导的大鼠炎症介质的释放,降低炎症因子的表达。例如,清胰陷胸汤中所含的齐墩果酸、大戟醇、白桦脂酸、柠檬苦素回等三萜类成分是其发挥抗炎和免疫调节作用,改善AP的重要物质基础。此外,α-柏木烯、广藿香烯等倍半萜类化合物通过抑制NF-κB、MAPKs和STAT等信号通路,下调TNF-α、PGE2、NO、IL-1β、IL-6和IL-8等炎性因子的表达,发挥抗炎作用[18],也是清胰陷胸汤改善AP的关键成分。
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